붙임2	2024년 초등학생 튼튼이 구강교실 참여 신청서

기관정보	학교명
	전화번호
신청자	성명		직책(담당)
신청접수일	2024년 월 일
참여 인원 (명)	재학생 전원 총 명	➀ 1학년 ➁ 2학년 ➂ 3학년 ➃ 4학년 ➄ 5학년 ⑥ 6학년			교직원 및 종사자 총 명
제공 서비스 (선택 □ )		세부사항을 기재해주세요.
➀ 구강꾸러미 제공	□ (기본제공)	※ 수량은 상단에 기재하신 ‘참여 인원’을 기준으로 제공됩니다. (구강꾸러미 구성: 구강용품2종, 교육자료 리플렛1종)
➁ 구강보건교육	□ (선택사항)	※ 교육방식 A , B 中 선택□ □ A 비대면(학교 자체별 영상교육 실시) ➤ 물품수령일시 : 2024년 월 일 ( 시 분) ➤ 수령장소 : ( 층) □ 보건실 □ 보건실 외( ) □ B 대면(구강보건사업 담당자 출장교육 서비스 제공) ➤ 교육일시 : 2024년 월 일 ( 시 분) ➤ 교육장소 : ( 층)
➂ 치면세균막 간이검사기 (큐스캔)대여	□ (선택사항)	· 기기 2대, 2주간 대여 / 보건교육시간 활용 권장 ➤ 기기 대여일 : 물품수령일시와 동일 ➤ 기기 반납일 : 2024년 월 일 ( 시 분) ➤ 반납 장소 : 동두천시보건소 구강보건실(2층 207호) “반납일은 엄수해주시기 바라며, 대여 기간 연장 시 미리 연락을 주시기 바랍니다”
④ 불소용액양치 실천	□ (선택사항)	· 불소용액양치 실천 희망 학급 수 ➤ 학급 (총 명) · 실천 희망 기간 선택□ ➤ □ 1개월 □ 3개월 “불소양치용액의 효과를 위해 기본 3개월 이상의 실천을 권장하며, 3개월 후 기간 연장도 가능합니다”

동 두 천 시 건 강 증 진 과 (구강보건실 860-3392)