붙임2	2024년 찾아가는 구강교실(성인.장애인.노인) 참여 신청서

기관정보	기관명				전화번호
신청자	성명		(서명)		직책(담당)
신청접수일	2024년 월 일
참여 인원 (명)	이용자 전원 총 명			종사자 총 명
제공 서비스 (선택 □ )			세부사항을 기재해주세요.
➀ 구강교육 및 구강용품, 교육자료 제공		□ (기본제공)	※ 구강용품 및 교육자료는 상단에 기재하신 ‘참여 인원’을 기준으로 제공됩니다.
➁ 치면세균막 간이검사기 (큐스캔)대여		□ (선택 1)	· 기기 2대, 대여일로부터 2주간 사용가능 ▶ 기기 대여일 : 물품수령일과 동일 ▶ 기기 반납일 : 2024년 월 일 ( 시 분) ▶ 반납 장소 : 동두천시보건소 구강보건실(2층 207호) “반납일은 엄수해주시기 바라며, 대여 기간 연장 시 미리 연락 주시면 되겠습니다”
➂ 불소용액 양치실천		□ (선택 2)	· 불소용액양치 실천 희망 인원 ▶ 총 명(종사자 포함) · 불소용액양치 실천 기간(3개월) “불소양치용액의 효과를 위해 기본 3개월 이상의 실천을 권장하며, 기간 연장도 가능합니다”

동두천시보건소 건강증진과 (구강보건실 860-3392)