붙임2	2024년 찾아가는 구강교실(아동) 참여 신청서

기관정보		기관명				전화번호
신청자		성명			(서명)	직책(담당)
신청접수일		2024년 월 일
참여인원 (명)		학생 전원 총 명			➀ 1학년 ➁ 2학년 ➂ 3학년 ➃ 4학년 ➄ 5학년 ⑥ 6학년 ⑦ 중학생 ⑧ 고등학생				교사 및 종사자 총 명
		※ 구강용품 및 교육자료는 상단에 기재하신 ‘참여 인원’을 기준으로 제공됩니다.
제공 서비스 (선택 □ )				세부사항을 기재해주세요.
➀ 구강 교육 * A,B중 선택1 (필수)	A. 자체교육& 물품지원 ※활동사진 제출필수		□	자체교육실시 일자 : 2024년 월 일
				< 활동사진 2매 >
				· 물품수령 일시 : 2024년 월 일( 시 분) · 수령 장소 : 동두천시보건소 구강보건실(2층 207호)
	B. 출장교육& 물품제공		□	· 교육실시 및 물품수령 일시 : 2024년 월 일( 시 분) · 교육장소 : 구강보건교육 담당자가 해당기관으로 방문
➁ 치면세균막 간이검사기 (큐스캔)대여 * 선택사항			□	· 기기 2대, 대여일로부터 2주간 사용 ▶ 기기 대여일 : 물품수령일과 동일 ▶ 기기 반납일 : 2024년 월 일 ( 시 분) ▶ 반납 장소 : 동두천시보건소 구강보건실(2층 207호)
➂ 불소용액 양치실천 * 선택사항			□	· 불소용액양치 실천 희망 인원 ▶ 총 명(교사 및 종사자 포함) · 불소용액양치 실천 기간 선택□ ▶ □ 3개월 □ 6개월 “불소양치용액의 효과를 위해 기본 3개월 이상의 실천을 권장하며, 기간 연장도 가능합니다”

동두천시보건소 건강증진과 (구강보건실 860-3392)