■ 개발이익 환수에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2016. 7. 19.>
물납신청서
접수번호		접수일	처리기간	30일
신청인	성명(대표자명)	생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
상호(법인명)
전화번호	휴대전화번호
사무소 소재지 또는 주소
신청내용	대상 개발사업명
물납하려는 토지 또는 건축물
구분	지번	지목(주용도)	면적(㎡)	가액(원)
토지
건축물
합계
개발부담금 금액 원
차액 원
「개발이익 환수에 관한 법률 시행령」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 물납토지 가액 또는 물납건축물 가액 산출 근거 2. 차액 산정 근거	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	물납하려는 토지 또는 건축물의 등기사항증명서
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ자치구
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]