■ 개발이익 환수에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2014.7.14>
물납신청서
접수번호		접수일	처리기간	30일
신청인	성명(대표자명)	생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
상호(법인명)
전화번호	휴대전화번호
사무소 소재지 또는 주소
신청내용	대상 개발사업명
물납하려는 토지
지번	지목	면적(㎡)	가액(원)
합계
개발부담금 금액 원
차액 원
「개발이익 환수에 관한 법률 시행령」 제22조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 물납토지가액 산출 근거 2. 차액 산정 근거	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	물납하려는 토지의 등기사항증명서
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ자치구
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]